1. Nama Lengkap (*)

2. Alamat Lengkap (*)

3. Tempat Tanggal Lahir (*)

4. Nomor Telpon Rumah (Jika Ada)

5. Nomor Hendpone (*)

6. Nomor WhatsApp (*)

7. Line Id (*)

8. Status (*)
—Please choose an option—Belum MenikahMenikahJanda

9. Apakah Bunda sudah berpengalaman dalam bisnis online? (*)
—Please choose an option—BelumSudah

10. Jika sudah berpengalaman dalam bisnis online, berapa lama Bunda sudah berbisnis?
—Please choose an option—Kurang dari 6 Bulan6 Bulan - 1 tahunLebih dari 1 Tahun

11. Berapa omset (pendapatan terbesar) yang pernah Bunda peroleh dari bisnis online dalam waktu sebulan?
—Please choose an option—Kurang dari Rp5.000.000,/BulanRp5.000.000,- s/d Rp20.000.000/BulanRp20.000.000,- s/d Rp50.000.000/BulanLebih dari Rp50.000.000/Bulan

12. Sebutkan alasan mengapa bunda ingin bergabung menjadi Agen Resmi Zeta Outfit?